دکتر رسول عزيزي فوق تخصص جراحي کولورکتال

علائم هموروئيد

بسياري از بيماراني که به علت ناراحتي هموروئيد به مطب پزشک مراجعه مي کنند مبتلا به ساير مشکلات مقعدي مانند خارش، ترک خوردگي مقعد، فيستول و جاي زخم هاي پوستي نيز مي باشند. دريافت تاريخچه دقيق بيمار و معاينات فيزيکي شامل انجام آنوسکوپي بوسيله متخصص ضروري بوده و معمولا منجر به تشخيص صحيح مي شود. وجود يا عدم وجود خونريزي، مقدار، تعداد و زمان خونريزي و پرولاپس بايد عنوان شود. بيماران مبتلا به هموروئيد ممکن است از خونريزي، بيرون زدگي مخاطي، درد، ترشحات مخاطي، سختي رعايت بهداشت منطقه مقعد، احساس عدم تخليه کامل مدفوع و مشکل اختلال زيبايي شکايت داشته باشند. از آنجا که برخي داروها، رژيم غذايي و عادات غذايي نسنجيده منجر به بروز يبوست يا اسهال و يا تشديد آن مي شود، تاريخچه دقيقي از نوع رژيم غذايي و دارويي نيز بايد از بيمار به طور کامل دريافت شود. علائم هموروئيد خارجي معمولا به دنبال لخته خون در محل ايجاد مي شود و در معاينات باليني برجستگي متمايل به آبي رنگ و حساس در ناحيه مقعد و در قسمت دوردست خط دندانه دار مشاهده مي شود. هموروئيد خارجي لخته شده ممکن است به علت نکروز فشاري دچار خونريزي شود و به دنبال هموروئيد خارجي و داخلي جاي زخم در پوست منطقه ايجاد مي شود. جاي زخم خارجي در پوست چين هاي پوستي هستند که از حاشيه مقعد شروع مي شوند. اين جاي زخم ممکن است نتيجه نهايي وقوع همورئيدهاي خارجي لخته شده در گذشته باشند. زخم هاي پوستي بزرگ شده يا هموروئيد خارجي ممکن است در رعايت بهداشت ناحيه مقعد اختلال ايجاد کرده و منجر به سوزش و خارش در ناحيه پيش مقعدي شود. هموروئيد داخلي تا زماني که لخته، احتقان و سياه مردگي يا پرولاپس همراه با ورم در بيمار روي نداده است، بدون درد باقي مي ماند. علي رغم آنچه نوشته شد، حتي زماني که هيچکدام از اين شرايط ذکر شده وجود ندارد، بيماران به فراواني به مطب پزشک مراجعه کرده و از هموروئيد دردناک شکايت مي کنند. وقتي که ساير منابع ايجاد درد رد شد، بررسي هاي بيشتر در زمينه توصيفي که بيماران از درد خود دارند نشان مي دهد که بيشتر بيماران درد ناحيه مقعد را به صورت سوزش توصيف مي کنند. اين امر ممکن است به علت تحريک ناحيه پيش مقعدي به دنبال نشت مخاط يا مدفوع باشد که منجر به خارش مقعد مي شود. خونريزي از هموروئيد داخلي قرمز روشن بوده و با اجابت مزاج در ارتباط مي باشد. خونريزي معمولا در انتهاي تخليه مدفوع ديده مي شود. بيماران ممکن است از چکيدن خون در توالت و يا وجود خون روي دستمال توالت شکايت داشته باشند. خونريزي همچنين ممکن است به علت مدفوع گاياک مثبت و يا در موارد نادر به علت تنقيه باشد. پرولاپس بافت نرم هموروئيد ممکن است به صورت توده مقعدي، ترشحات مخاطي يا احساس عدم تخليه کامل بروز کند. فرد معاينه کننده بايد مطمئن شود که آيا هموروئيد خودبه خود بهبود مي يابد يا براي بهبود نياز به درمان دارد.ا

درمان هموروئيد

درمان هموروئيد داخلي علامت دار، از يک اطمينان بخشي ساده تا عمل جراحي برداشت هموروئيد متفاوت مي باشد. درمان هموروئيد به سه دسته تقسيم مي شود. اصلاح سبک زندگي و رژيم غذايي، اعمال غير جراحي در مطب پزشک و برداشت هموروئيد با عمل جراحي. به طور کلي هموروئيد هاي داراي علائم کمتر مانند آنهايي که تنها باعث خونريزي هاي جزئي مي شوند را مي توان به آساني از طريق اصلاح رژيم غذايي، تغيير در عادات مربوط به اجابت مزاج يا از طريق اعمال غير جراحي در مطب پزشک درمان نمود. هموروئيدهاي داراي علائم بيشتر، مانند انواع درجه سه يا چهار احتمال بيشتري دارد که نياز به عمل جراحي داشته باشند.ا

اصلاح سبک زندگي و نوع رژيم غذايي

از آنجا که تلاش زياد هنگام اجابت مزاج، به علت يبوست يا اسهال، در طولاني مدت ممکن است منجر به بروز هموروئيد شود، هدف اصلي اين نوع درمان به حداقل رساندن تلاش لازم براي اجابت مزاج مي باشد. اين امر معمولا با افزايش مصرف مايعات و فيبر در رژيم غذايي، ورزش هاي توصيه شده و افزودن مکمل هاي فيبر(پسيليوم) به رژيم غذايي، در بيماراني که قادر به مصرف مقدار کافي فيبر در رژيم غذايي خود نمي باشند، حاصل مي شود. علي رغم توصيه هاي فراوان، فيبرها تاثير زيادي در پيشگيري و بهبود بيماري هموروئيد نشان نداده اند. در يک مطالعه دو سو کور با استفاده از پسيليوم و دارونما، کاهش خونريزي ناشي از هوروئيد با استفاده از پسيليوم مشاهده شده است، هرچند در مطالعات ديگر اين نتيجه زياد ديده نشده است. پسيليوم همراه با آب باعث افزايش آب در مدفوع و در نتيجه کاهش يبوست مي شود. پسيليوم ممکن است در درمان اسهال نيز موثر باشد. اين ماده به صورت توده اي به مدفوع مايع اضافه شده و غلظت آن را افزايش و حجم آن را کاهش مي دهد. اصلاح رژيم غذايي با مکمل هاي فيبر ( پسيليوم، متيل سلولز، کلسيم پلي کربوفيل) يکي از درمان هاي اصلي در بيماران مبتلا به هموروئيد مي باشد. در اکثر موارد علائم خونريزي و درد طي يک دوره 6 هفته اي بهتر مي شود. رژيم غذايي غني از فيبر (35-20 گرم در روز) شامل مصرف مقدار زيادي ميوه و سبزيجات به ويژه در بيماراني که سابقه يبوست دارند، توصيه مي شود. مشکل شايع در ارتباط با مکمل هاي فيبر عدم مصرف آنها با گذشت زمان توسط بيماران به علت ناخوشايند بودن آنها و ايجاد نفخ، افزايش باد شکم و انقباضات شکمي دردناک مي باشد. شروع مکمل هاي فيبر در دوز کم و افزايش آهسته دوز تا زمان رسيدن به غلظت مناسب مدفوع، باعث مي شود تا مصرف آن براي بيماران قابل قبول تر باشد. در صورتي که اصلاح رژيم غذايي کمکي به درمان بيمار نکند ساير راه هاي درماني مورد استفاده قرار مي گيرد. در اغلب موارد تغيير در عادات مربوط به اجابت مزاج علائم را بهبود مي بخشد. اصلاح سبک زندگي و رژيم غذايي همراه با حذف ساير منابع ايجاد کننده خونريزي در اکثر بيماران مبتلا به بيماري هموروئيد مورد نياز مي باشد.ا

درمان هاي غير جراحي در مطب پزشک

بستن با بند الاستيک روشي براي ثابت کردن بافت در محل مي باشد که در ايالات متحده به فراواني مورد استفاده قرار مي گيرد.ا با اين روش مي توان هموروئيد داخلي درجه يک، دو و سه را درمان نمود. اين روش شايعترين روشي است که در حال حاضر به صورت سرپايي براي درمان هموروئيد انجام مي شود. باند الاستيک روي مخاط اضافي و حداقل در فاصله 2 سانتي متري بالاي خط دندانه دار قرار داده مي شود که منجر به بند آمدن خون در بافت هاي بسته شده مي شود. بافت بسته شده در عرض 5 تا 7 روز از بين مي رود و زخم کوچکي باقي مي ماند که بهبود يافته و بافت را به اسفنکتر زير فيکس مي کند. بستن با باند الاستيک بدر افراد مبتلا به هموروئيد درجه يک و دو، و در مواردي درجه سه، توصيه مي شود. چندين نوع بست هموروئيد مانند بست مکنده به صورت تجاري در دسترس مي باشد. استفاده از اين نوع بست هم براي بيمار و هم براي پزشک راحت مي باشد. اين نوع بست، با مکانيسم مکنده خود، طوري طراحي شده است که براي بستن نياز به کمک دستيار و يا آنوسکوپ نداشته باشد. با قرار دادن بست به طور مستقيم بر روي محل مورد نظر و اندازه گيري فاصله تا حاشيه مقعد با استفاده از علائم مرجع روي بست، مي توان بست را براي درمان هموروئيد داخلي علامت دار، به طور دقيق داخل رکتوم قرار داد. اورگان در مطالعه خود بر روي 480 بيمار مبتلا به هموروئيد، 97 درصد موفقيت در دو مورد از شرايط پيچيده اصلي بيماري ( خونريزي و عفونت پيش مقعدي) با استفاده از اين نوع بست، گزارش کرده است. بستن با باند الاستيک به صورت بي خطر در شرايطي که بيمار در حالت هاي مختلف قرار دارد قابل انجام مي باشد، هرچند حالت خوابيده به شکم و به صورت دولا، بهترين حالت مي باشد. براي اين کارنيازي به بي حسي نمي باشد آماده سازي رکتوم با استفاده از تنقيه نيز ضرورتي ندارد اما در صورت تمايل ممکن است انجام شود. انعقاد خون با استفاده از نور مادون قرمز، دياترمي دوقطبي و الکترودرماني با جريان مستقيم از ديگر درمان هاي اين بيماري مي باشد که در مطب پزشک قابل انجام مي باشد.ا

هموروئيد خارجي

لخته خون حاد

بيماران داراي هموروئيد خارجي لخته شده معمولا از وجود توده اي دردناک در ناحيه پيش مقعدي شکايت دارند. درد به صورت سوزش توصيف مي شود. درد به صورت ناگهاني شروع شده و معمولا در عرض حدود 48 ساعت به حداکثر خود رسيده و بعد از روز چهارم تا حد قابل توجهي فروکش مي کند. پوست روي هموروئيد لخته شده ممکن است نکروزه و زخم شده و در نتيجه شروع به خونريزي، ترشح و عفونت کند.ا

عمل جراحي برداشت هموروئيد (هموروئيدکتومي)ا

برداشت هموروئيد (هموروئيدکتومي) در بيماران مبتلا به هموروئيد ترکيبي خارجي و داخلي علامت دار، که به درمان هاي غير جراحي جواب نداده و يا اين گونه درمان ها برايشان مناسب نمي باشد، انجام مي شود. اين موارد شامل بيماري شديد، بيماران مبتلا به شرايط ديگري مانند شکاف يا فيستول و بيماراني که عمل جراحي برايشان ارجحيت دارد، مي شود. تنها حدود 10- 5 درصد بيماران نياز به عمل جراحي هموروئيدکتومي دارند. عود مجدد در اين عمل شايع نمي باشد و اين روش موثرترين راه درماني هموروئيد، به ويژه در انواع هموروئيد درجه سه، مي باشد. هموروئيدکتومي را مي توان با روش هاي مختلف و با استفاده از ابزارهاي مختلف انجام داد، هرچند بيشتر اين روش ها، انواع مختلف روش هاي باز يا بسته مي باشند. روش ميليگان- مورگان (روش باز) به فراواني در انگلستان استفاده مي شود. اين روش با استفاده از برش هموروئيد داخلي و خارجي انجام شده و زخم پوستي به صورت باز رها مي شود تا در عرض يک دوره 8-4 هفته اي بهبود يابد. هموروئيدکتومي فرگوسن ( روش بسته) به صورت برش هموروئيد داخلي و خارجي انجام شده و زخم پوستي در همان ابتدا بسته مي شود.ا

روش بست آهني

روش بست آهني را مي توان در شرايطي که بيمار به حالت خوابيده به شکم و دولا، به حالت ليتوتومي، يا به حالت خوابيده به پهلوي چپ قرار گرفته، با استفاده از بي حسي موضعي، نخاعي يا عمومي انجام داد. گشادکننده حلقوي مقعد در کانال مقعد وارد شده که بافت هاي پرولاپس يافته را کاهش مي دهد. مسدود کننده برداشته شده و بافت هاي پرولاپس يافته درون دهانه گشادکننده قرار مي گيرد. سپس بخيه جمع شونده در فاصله 4 تا 6 سانتي متري بالاي خط دندانه دار و درون مخاط قرار داده مي شود. بست آهني حلقوي باز مي شود و سر آن به سمت نزديک به جمع کننده قرار مي گيرد بخيه ها بسته شده و براي کشيدن انتهاي آزاد بخيه ها از درون يک جفت منفذ در ديواره جانبي بست، از ابزار مخصوص استفاده مي شود. در حالي که بست آهني بسته مي شود کشش روي جمع کننده وارد مي شود که اين امر باعث مي شود تا مخاط پرولاپس يافته و قسمت هايي از بافت هموروئيد به درون پوششي کشيده شود. بست آهني کاملا محکم شده و سپس شليک مي شود. ابزار بايد پس از شليک، به مدت 20 ثانيه در نزديکي محل باقي بماند تا خون بند آيد. محل بست زده شده بايد از لحاظ بند آمدن خون به دقت معاينه شده و هرگونه محل خونريزي روي هم قرار داده شده و بسته شود. معاينه با استفاده از آنوسکوپ، هموروئيد داخلي دائمي را نشان خواهد داد. بايد به خاطر داشت که اين روش به طور کامل هموروئيد را از بين نمي برد، زيرا در اين روش تنها بافت ها به محل فيزيولوژيک خود برگردانده مي شوند. نمونه حلقوي ممکن است محتوي بافت هاي بريده شده و بخيه باشد.ا

خونريزي پس از عمل هموروئيدکتومي

خونريزي پس از عمل هموروئيدکتومي يکي از شرايط پيچيده نادر مي باشد که تقريبا در 2 درصد افراد بروز مي کند. عفونت منطقه گشاد شده به عنوان يکي از علت هاي مهم بروز خونريزي در نظر گرفته مي شود، گرچه اين علت در مطالعه اي که اخيرا توسط "چِن" و همکارانش صورت گرفته است مورد بحث و ترديد قرار گرفته است. نتيجه اين مطالعه نشان مي دهد مرد بودن بيمار پس از جراحي به عنوان عوامل خطر مطرح مي باشند. اغلب بيماران به بستن يا تامپوناد با استفاده از کاتتر بالون دار فولي پاسخ مي دهند. تقريبا 20-15 درصد بيماران ممکن است براي کنترل خونريزي پس از اين عمل نياز به استفاده از بخيه داشته باشند. شستشوي اوليه رکتوم به عنوان روشي براي جداکردن بيماراني که خونريزي در آنها متوقف شده از آنهايي که نياز به رفتن به اتاق عمل دارند، پيشنهاد مي شود. روش موثر ديگر شستشوي رکتوم در ابتداي عمل هموروئيد، به منظور از بين بردن لخته ها و خون، مي باشد. اين شستشو براي پيشگيري از مهاجرت لخته هاي قديمي که ممکن است منجر به علائم باليني سردر گم کننده شوند، انجام مي شود.ا